Пусковой механизм развития цирроза печени — дистрофия и некроз гепатоцитов при воздействии различных факторов. Гибель гепатоцитов стимулирует их пролиферацию и появление узлов-пролифератов (ложных долек), окружённых со всех сторон соединительной тканью. Начинается капилляризация синусоидов, нарушающая взаимодействие гепатоцитов с клетками стенки синусоида. Кровоток в ложных дольках затруднён, поэтому кровь устремляется в печёночные вены в обход узлов-регенератов. Этому способствует образование в соединительнотканных прослойках, окружающих ложные дольки, прямых сосудов (шунтов) между разветвлениями воротной и печёночных вен (внутрипечёночные портокавальные шунты). Нарушения микроциркуляции в ложных дольках усугубляют гипоксию паренхимы, ведут к нарастанию дистрофии и некроза гепатоцитов. На этих процессах основано развитие печёночно-клеточной недостаточности.

Морфология. Макроскопически различают следующие виды цирроза печени: крупноузловой (макронодулярный), мелкоузловой (микронодулярный), неполный септальный, смешанный. Критерий — размеры узлов-регенератов и септ. Этот принцип классификации не отражает этиологию и прогноз процесса.

● Крупноузловой (макронодулярный) цирроз печени. Характерны узлы-регенераты разной величины, от 3 мм до 5 см в диаметре. Неправильной формы перегородки часто бывают широкими и выглядят, как рубцы. Они могут включать несколько сближенных триад (цирроз после коллапса стромы). Размеры печени бывают нормальными, но чаще уменьшены, особенно после массивных некрозов и грубых рубцовых деформаций. Этот цирроз возможен после субмассивного и массивного токсического некроза печени, фульминантной формы вирусного гепатита В, хронического гепатита В умеренной или высокой активности.

● Мелкоузловой (микронодулярный) цирроз печени. Узлы-регенераты одинакового размера, диаметром 1–3 мм. Мелкие ложные дольки сочетаются с перегородками одинаковой ширины. Печень нормальных размеров или даже увеличена, особенно при выраженном стеатозе. Частые причины: алкоголизм, обструкция жёлчных протоков, нарушенный отток венозной крови от печени, гемохроматоз, индийский детский цирроз. Отмечают, что мелкоузловой вариант характерен для начала болезни, а крупные узлы — для более поздних стадий.

● Неполный септальный цирроз печени. Признаки регенерации в узлах не очень выражены, между крупными узлами — тонкие, иногда неполные фиброзные перегородки, связывающие соседние портальные тракты. Часть таких септ может слепо заканчиваться в паренхиме. Типичных ложных долек нет. Эта форма — одна из ранних стадий цирроза печени.

● Смешанный (крупно-мелкоузловой) цирроз диагностируют, если количество мелких и крупных узлов приблизительно одинаково.

Гистологически различают следующие виды цирроза печени: монолобулярный, мультилобулярный, мономультилобулярный. Критерий — особенности строения узлов-регенератов.

● Монолобулярный цирроз печени. Узлы-регенераты состоят из части одной раздробленной на фрагменты дольки. Макроскопически этой форме соответствует мелкоузловой цирроз.

● Мультилобулярный цирроз печени. Узлы-регенераты состоят из фрагментов нескольких долек. Макроскопически соответствует крупноузловому циррозу.

● Мономультилобулярный цирроз печени — сочетание первых двух видов. Макроскопически соответствует смешанному циррозу.

По морфогенезу различают постнекротический, портальный и смешанный цирроз печени.

● Постнекротический цирроз печени — результат массивных некрозов гепатоцитов (сливающихся центрилобулярных, мостовидных портопортальных, портоцентральных).

◊ В участках некроза после резорбции детрита происходит спадение (коллапс) стромы, разрастание соединительной ткани с образованием широких фиброзных полей (септ), сближение портальных триад друг с другом и центральными венами. При микроскопии в одном поле зрения можно видеть более трёх триад, что патогномонично для постнекротического цирроза печени. Узлы-регенераты состоят из делящихся гепатоцитов (крупных с несколькими ядрами), возможна дистрофия гепатоцитов (белковая при вирусном гепатите В, жировая при токсическом поражении). Нередко заметна пролиферация холангиол, холестаз. Постнекротический цирроз печени развивается быстро (иногда в течение нескольких месяцев) и связан с различными причинами (фульминантная форма вирусного гепатита В, массивный некроз печени при токсическом повреждении и др.). Печень уменьшена в размерах, плотной консистенции, поверхность крупноузловая. На разрезе паренхима образована узлами разных размеров, превышающими 3 мм в диаметре, разделёнными плотными широкими сероватыми прослойками соединительной ткани. Гистологически нормальное строение печени нарушено, видны узлы-регенераты разных размеров, окружённые со всех сторон соединительной тканью, радиальной ориентации балок нет, центральная вена отсутствует или смещёна к периферии. Узлы-регенераты разделены широкими соединительно-тканными прослойками, в них заметны сближенные триады, лимфо-макрофагальная инфильтрация, пролиферирующие жёлчные протоки. Гидропическая и баллонная дистрофия гепатоцитов, множество регенерирующих клеток.

◊ Клинически для постнекротического цирроза характерны ранняя печёночно-клеточная недостаточность и поздняя портальная гипертензия.

● Портальный цирроз печени — следствие внедрения в дольки фиброзных септ из портальных трактов и/или центральных вен, что ведёт к соединению центральных вен с портальными полями и появлению мелких ложных долек.

◊ Характерна однородность микроскопической картины: тонкопетлистая соединительнотканная сеть, малые размеры ложных долек. Цирроз печени обычно бывает финалом хронического алкогольного гепатита или вирусного гепатита С, что определяет характер дистрофии гепатоцитов и инфильтрата. На ранних стадиях болезни печень увеличена в размерах, плотной консистенции, поверхность мелкоузловая, размеры узлов не более 3 мм, узлы ярко-жёлтые, разделены тонкими прослойками сероватой плотной соединительной ткани. В финале заболевания печень может уменьшаться в размерах, приобретать коричнево-красный цвет, размер узлов 3–10 мм. Микроскопически нормальное строение печени нарушено, видны мелкие мономорфные узлы-регенераты (ложные дольки), разделённые узкими прослойками соединительной ткани. Жировая и белковая дистрофия гепатоцитов, в их цитоплазме иногда находят алкогольный гиалин (тельца Мэллори). Кроме того, происходит инфильтрация септ, пролиферация жёлчных протоков.

◊ Портальный цирроз печени развивается в течение нескольких лет. Типичны ранние признаки портальной гипертензии и поздняя печёночно-клеточная недостаточность. Истинным портальным циррозом называют первичный билиарный цирроз, в его основе — негнойный деструктивный холангит и холангиолит.

● Смешанный цирроз имеет признаки как постнекротического, так и портального цирроза печени.

Пары терминов «макронодулярный»/«постнекротический» и «микронодулярный»/«портальный» соответствуют друг другу, однако это не синонимы.

Интересные статьи:

1) Патоморфология гломерулонефрита

2) Лекарственный гепатит

3) Ангиодисплазия